BILDUNGSWERK DER ERZDIÖZESE KÖLN E. V.

Katholisches Bildungswerk Leverkusen

Tel.: 0214 / 83072 - 0; Fax: 0214 / 83072 - 50

Stark umrandete Felder sind von der Bildungseinrichtung auszufüllen!

Örtlicher Veranstalter:
Bezeichnung:
Name, Vorname:
Straße:
PLZ und Ort:
Telefon und Fax:
E-Mail-Adresse:

Katholisches Bildungswerk

Leverkusen

Manforter Str. 186

51373 Leverkusen

P L A N U N G S B O G E N

Thema:	Sachb./V-Nr:
Evaluation:
ggf.	Förd. Art:
Untertitel	Progr.-Heft:

Veranstaltungsart:	Einzelveranst.	Kurs, Seminar, Reihe	Eltern-Kind Internatsveranst.

Veranstaltungsdaten:
(bitte einzeln aufführen)

Wochentag:	Anzahl Termine:
Uhrzeit:	von	Uhr bis:	Uhr	Ust pro Termin:
Uhrzeit:	von	Uhr bis:	Uhr	Dauer gesamt:	Ust./TTg.

Erwachsene:	Kinder:	TN-Geb./Erw.:	EUR
geplante Teilnehmerzahl:	gepl. Teilnehmerzahl:	TN-Geb./Kinder:	EUR
maximale Teilnehmerzahl:	max. Teilnehmerzahl:	Umlage pro TN	EUR
TN-Gebühr:	EUR	TN-Gebühr:	EUR	Eigenleistung:	EUR

Veranstaltungsort:	Bezeichn.:	Schlagworte:
Straße:
PLZ / Ort:	Keine Internetveröffentlichung:

Bei Internatsveranstaltung: Hauskosten:	EUR (Bitte Kopie der Reservierungsbestätigung beilegen)

Anzahl der Referenten:	Anzahl der Kinderbetreuer:

1. Referentin / Referent: (weitere Referenten bitte nach Absprache mit der Bildungseinrichtung zusätzlich angeben.)

Name, Vorname:	Honorar pro Ust:	EUR
Straße:	Honorar pauschal:	EUR
PLZ / Ort:	Auslagen:	EUR
Telefon / Handy:	Fahrtkosten:	EUR
E-Mail-Adresse:

Bankverbindung:
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:	BIC:
IBAN:	DE

Ort und Datum	Unterschrift
Freigabe HPM:	HVM: